病历书写与体格检查 （修订本）PDF格式文档图书下载

第一篇 病历书写 1

第一章 书写病历的要求 1

第一节 临床医生应知 1

目录 1

第二节 入院、出院、转科、会诊、病危及死亡等有关问题 4

第二章 病历书写方法 6

第一节 完整病历格式 6

第二节 完整病历提纲与示例 9

一、一般项目 9

二、病史 9

三、体格检查 14

五、病历摘要（或专科情况） 22

四、实验室检查与器械检查 22

六、诊断 23

七、完整病历示例 24

第三节 专科情况 27

一、腹部外科 27

二、脑外科 28

三、骨科 28

四、妇科 31

五、产科 31

六、眼科 32

一、住院病历格式 33

第四节 住院病历 33

七、耳、鼻、喉科 33

二、住院病历示例 34

第五节 再次住院病历 36

一、再次住院病历格式 36

二、再次住院病历示例 37

第三章 住院病历记录的几种格式 38

第一节 病程记录 38

一、主要内容 38

二、记录时间 39

三、病程记录示例 39

一、出院记录格式 41

第二节 出院记录 41

二、出院记录示例 42

第三节 死亡记录 43

一、死亡记录格式 43

二、死亡记录示例 44

第四节 转院记录 45

一、转院记录格式 45

二、转院记录示例 46

第五节 转科记录 47

一、转科记录格式 47

二、转科记录示例 47

二、交班记录示例 48

第六节 交班记录 48

一、交班记录格式 48

第七节 接班（接管）记录 49

一、接班（接管）记录格式 49

二、接班（接管）记录示例 50

第八节 治疗计划 51

一、治疗计划格式 51

二、治疗计划示例 51

第九节 术前总结记录 54

一、术前总结记录格式 54

二、术前总结记录示例 55

二、手术记录示例 57

一、手术记录格式 57

第十节 手术记录 57

第十一节 临床病例讨论记录格式 59

第十二节 书写医嘱的方法与要求 59

第十三节 病历排列顺序 61

一、住院病历排列顺序 61

二、出院（转院、死亡）病历排列顺序 62

第四章 门诊病历记录的几种格式 63

第一节 门诊病历记录住院经过 63

一、门诊病历记录住院经过格式 63

二、门诊病历记录住院经过示例 63

二、门诊病历初诊记录示例 64

第二节 门诊病历初诊记录 64

一、门诊病历初诊记录格式 64

第三节 门诊病历复诊记录 65

一、门诊病历复诊记录格式 65

二、门诊病历复诊记录示例 65

第四节 急诊病历记录 66

一、急诊病历记录格式 66

二、急诊病历记录示例 66

第五章 有关体检方法的几种书写格式 68

第一节 小儿完整病历记录格式 68

第二节 脊柱、四肢关节检查格式 71

第三节 神经系统检查记录格式 74

第四节 一般体检与神经系统结合检查格式 77

第六章 中医病历书写格式与要求 79

第一节 中医住院病历书写格式及内容 79

第二节 中医门诊首次病历书写格式及内容 80

第三节 书写中医病历的要求 81

第七章 记录体征的体表图案 82

第二篇 体格检查 84

第一章 头、颈部检查法 84

第一节 头颅 84

一、头皮结构与骨性标记 84

二、头颅外形 86

三、囟门 89

四、头皮、颅脑损伤 91

五、头面部血管 94

第二节 颜面部 96

一、面容与表情 96

二、意识状态 99

三、眉毛 103

四、腮腺与下颌下腺 103

第三节 眼 105

一、解剖概要 105

二、睑裂、眼睑与泪器 107

三、球结膜与睑结膜 108

四、巩膜与角膜 110

五、前房 112

六、虹膜 113

七、晶状体 114

八、瞳孔 114

九、眼球 116

十、眼眶部疾病体征举例 119

第四节 耳 120

一、解剖概要 120

二、耳廓与外耳道 121

三、鼓膜 124

四、中耳与内耳 125

第五节 鼻、鼻旁窦 127

一、解剖概要 127

二、鼻部外观 129

三、鼻腔 130

四、鼻旁窦 135

第六节 口腔、咽、喉 137

一、口腔解剖概要 137

二、口唇 138

三、颞下颌关节与上、下颌骨 141

四、舌 144

五、牙齿、牙龈 146

六、咽喉 151

第七节 颈部 158

一、颈部外形 158

二、颈部分区、淋巴结 161

三、颈部肿块 165

四、气管 168

五、甲状腺 170

第二章 胸部检查法 175

第一节 胸廓 175

一、胸廓体表标记与投影 175

二、胸廓形态 178

二、乳房形态 181

一、女性乳房解剖概要 181

第二节 乳房、腋窝 181

三、乳房肿块 184

四、乳腺、腋窝淋巴结 188

第三节 肺脏 190

一、胸部望诊 190

二、胸部触诊 191

三、肺脏叩诊 193

四、肺脏听诊 197

五、肺脏、胸膜疾病局部体征举例 202

第四节 心脏 203

一、心尖搏动与心脏震颤 203

二、心脏浊音界叩诊 205

三、心脏听诊 209

四、三音心律 214

五、心脏杂音 217

六、心律紊乱 221

七、心力衰竭 224

八、心包摩擦音 225

九、听诊方法与注意事项 225

十、心脏及瓣膜疾病局部体征举例 227

第三章 腹部检查法 229

第一节 腹壁 229

一、腹壁体表标记 229

二、腹部境界、分区与器官定位 231

第二节 腹部一般检查 232

一、一般外观 233

二、腹部外形改变 238

三、脐 240

四、腹壁血管 242

五、腹部触诊 244

六、腹部叩诊 249

七、腹部听诊 252

第三节 胃脏 253

一、一般外观 253

二、胃脏的异常改变 253

三、胃脏叩诊与听诊 256

第四节 肝脏、胆囊 259

一、一般外观 259

二、肝脏触诊 259

三、肝脏浊音界 263

四、胆囊 267

第五节 脾脏 270

一、脾脏位置 270

二、脾脏肿大 272

第六节 胰腺 274

一、胰腺病态表现 274

二、胰腺疾病体征 275

一、腹壁 276

第七节 小肠、结肠 276

二、肠梗阻 277

三、阑尾 279

四、叩诊与听诊 284

第八节 肾脏、输尿管、膀胱 285

一、肾脏 285

二、输尿管 292

三、膀胱 292

第九节 腹股沟部 296

一、解剖概要 296

二、腹股沟疝 297

三、检查方法 300

第十节 急性腹痛疾病体征举例 304

第四章 肛门、直肠、生殖系检查法 307

第一节 肛门 307

一、肛门外形 307

二、肛管、直肠异常改变 313

三、肛门、直肠检查 318

第二节 男性生殖器 319

一、阴茎与尿道 320

二、阴囊 327

三、睾丸、附睾、精索 329

四、前列腺、输精管、精囊腺、尿道球腺 333

一、解剖概要 334

第三节 女性生殖器 334

二、女阴外形 336

三、阴道 339

四、宫颈与卵巢 342

五、妇科检查 346

六、孕期检查 350

七、生殖器疾病体征举例 357

第五章 脊柱、四肢关节检查法 362

第一节 脊柱 362

一、解剖概要 362

二、脊柱外形 363

三、脊柱触、叩痛体征 367

四、试验检查 368

五、脊柱运动检查 372

六、脊柱正常运动范围 373

七、腰、腿痛常见疾病体征举例 374

第二节 肩关节 375

一、解剖概要 375

二、肩部外形 376

三、肩部触、叩痛体征 378

四、试验检查 379

五、关节运动检查 381

六、肩关节正常运动范围与功能位置 381

一、解剖概要 382

七、肩部常见疾病体征举例 382

第三节 肘关节 382

二、肘部外形 383

三、肘部触、叩痛体征 384

四、试验检查 385

五、关节运动检查 388

六、肘关节正常运动范围与功能位置 388

七、肘部常见疾病体征举例 389

第四节 腕、指关节 389

一、解剖概要 389

二、腕部与手指外形 390

三、腕、指部触、叩痛体征 394

四、试验检查 396

五、关节运动检查 398

六、腕、指关节正常运动范围与功能位置 398

七、腕、手部常见疾病体征举例 400

第五节 髋关节 400

一、解剖概要 400

二、髋部外形 401

三、髋部触、叩痛体征 402

四、试验检查 402

五、关节运动检查 409

六、髋关节正常运动范围与功能位置 409

七、髋部常见疾病体征举例 410

第六节 膝关节 411

一、解剖概要 411

二、膝部外观 412

三、膝部触、叩痛体征 414

四、试验检查 415

五、关节运动检查 419

六、膝关节正常运动范围与功能位置 419

七、膝部常见疾病体征举例 419

第七节 踝、足关节 420

一、解剖概要 420

二、踝部与足趾外形 421

三、踝、足部触、叩痛体征 423

四、试验检查 424

五、关节运动检查 426

六、踝、足关节正常运动范围与功能位置 426

七、踝、足部常见疾病体征举例 427

第八节 脊柱、四肢关节联合检查 428

第六章 四肢脉管检查法 429

第一节 动脉 429

一、动脉结构与体表投影 429

二、肢体外形 431

三、血管损伤 434

四、动脉搏动正常部位 436

五、试验检查 438

六、动脉血管疾病体征举例 439

第二节 静脉 440

一、静脉结构 440

二、肢体外形 442

三、试验检查 443

四、静脉血管疾病体征举例 445

第三节 淋巴管与淋巴结 446

一、淋巴管与淋巴结结构 446

二、淋巴管与淋巴结体征 447

三、淋巴管与淋巴结疾病体征举例 448

第七章 神经系统检查法 450

第一节 中枢神经系统 451

一、头颅 451

二、脑神经 451

三、运动系统 459

四、感觉系统 465

五、反射系统 468

第二节 植物性神经系统 475

一、检查方法 476

二、临床意义 477

四、定向力与记忆力 478

二、认识活动 478

三、情感反应 478

一、一般表现 478

第三节 精神检查 478

五、智力、意志与行为 479

六、精神运动 479

第四节 中枢神经系统病变体征与定位 479

一、脊髓病变的定位 479

二、脑干、小脑病变的定位 481

三、大脑病变的定位 482

第五节 周围神经损伤 483

一、受伤肢体的观察 483

三、头、颈部神经损伤 484

二、肢体感觉检查 484

四、上肢神经损伤 487

五、下肢神经损伤 497

六、会阴部神经损伤 502

第三篇 辅助检查 503

第一章 血压 503

第一节 正常血压 503

一、血压正常值 503

二、血压正常变异 503

三、血压测量法与注意事项 504

第二节 血压异常 506

一、血压升高 506

二、高血压 506

三、低血压 507

四、脉压变化 508

五、四肢血压异常 508

第二章 体温 510

第一节 人体正常体温 510

一、体温正常值 510

二、体温正常变动 510

第二节 体温异常 511

一、体温过高与过低 511

二、发热 511

三、体温测量法与注意事项 513

一、脉率与心率 515

第一节 脉搏 515

第三章 脉搏、呼吸 515

二、脉搏的异常变化 516

三、脉搏测量法与注意事项 517

第二节 呼吸 517

一、呼吸频率与变异 517

二、呼吸的异常变化 518

第四章 测量法 520

一、体重 520

二、头围 520

三、胸围 521

四、长度 521

五、四肢周径 523

一、烧伤面积估计 524

第五章 烧伤面积计算法 524

二、烧伤深度估计 525

三、烧伤程度分类 525

第六章 冻伤体征检查法 527

一、冻伤分类 527

二、第二、三度冻伤鉴别 527

第七章 体检时病人的体位 528

一、坐位 528

二、仰卧位 528

三、俯卧位 529

五、膝胸与膝肘位 530

四、侧卧位 530

六、膀胱截石位 531

附录 532

一、临床医疗常用拉丁文简写 532

二、婴幼儿用药剂量 534

三、药液浓度配制计算法 534

四、中药用药计量单位换算法 535

五、摄氏和华氏温度对照与换算法 535

六、公制与市制度量衡换算法 536

七、常用药物过敏试验法 536

八、常用检验、机能试验正常值 537

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