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Ⅰ 总论 1

1　仪器和设备 2

简介 2

设备应用的基本原则 2

手术床系统 2

手术床 2

Mayfield-Kees三点固定头架装置 3

安放Mayfield-Kees头架的位置 3

清洁 4

神经外科医生应用手术器械的基本原则 4

护士应用的设备 7

手术显微镜 7

手术室 10

空间 11

通风 11

噪音 11

手术室的清洁工作 11

小结 11

手术器械 12

手术器械的整理和摆放 12

头皮和软组织的器械 13

钻孔和开颅 13

高速显微钻 14

显微手术器械的使用原则 15

双极电凝 16

单极电凝器 17

吸引器设备 18

分离肿瘤的手术器械 19

摘除肿瘤的器械 20

脑牵开器 22

显微夹 23

顶端移动的反光镜 24

银夹 24

棉片 24

冲洗 25

监护系统 25

2　实验室训练 26

显微镜 26

显微血管技术：术前准备、操作和熟练掌握 26

应用显微镜做神经解剖的训练 27

3　手术入路 29

引言 29

病人的体位 29

A．仰卧位 30

翼点入路 30

额叶旁正中和颞叶入路 31

额叶正中大脑半球间入路 31

B．侧卧位 31

C．半坐位 32

D．坐位 33

病人的体位及颅内血液动力学 33

病人的安全与舒适问题 34

麻醉医师的便利性 34

神经外科医生的舒适性 34

切口 34

开颅的部位和大小 35

游离骨瓣 35

开颅术的总论 35

开颅术和各种手术入路 36

1．幕上入路 36

1）翼点入路 36

2）经颞及颞下入路 50

3）幕上中线旁入路 52

4）半球间中线（矢状窦旁）入路 54

5）联合入路 58

2．天幕下入路 58

6）枕下（幕下）入路 58

7）幕上下联合入路 64

3．颅底入路 64

肿瘤的定位、靶向和导航 65

术前和术中的标志技术 65

局部解剖标志 65

立体定向方法 67

计算机辅助观念 67

计划 67

指导 67

监测 67

术中控制 67

开放式MRI系统 68

神经外科手术的预计划和模拟工作站 68

图像融合入路（图像导航） 68

以显微镜为背景的术中影像系统 68

医用电视镜技术 69

4　手术的策略、程序和技巧 70

引言 70

术前准备 70

术中处理 71

CNS平衡（血液／脑脊液／脑组织） 71

术后处理 71

手术策略 72

非创伤性手术探查 72

释放脑脊液以获得手术操作空间 73

经蛛网膜入路的技巧 75

手术的艺术 78

无创性脑组织牵拉技术 78

暴露和切除肿瘤的理念 79

切除肿瘤的方法 79

纯肿瘤切除术 82

单窗技术 83

保持肿瘤的轮廓 84

切除肿瘤供血血管和正常血供的保护 85

血管痉挛 86

血管重建的显微手术 86

术前栓塞 86

切口缝合 89

有待解决的问题 90

手术问题 90

生物学问题 91

小结 92

Ⅱ 各论 95

5　脑肿瘤的病理组织学分类 96

Ⅱ A　脑实质外（轴外）肿瘤 101

6　脑实质外（轴外）肿瘤 102

引言 102

发病机理 102

临床表现 103

显微外科技术 104

病人的手术体位 104

手术入路 104

切开硬脑膜和探查肿瘤 106

探查内听道部分的肿瘤 111

关颅 113

要点和危险因素 115

手术结果 116

面神经功能 118

耳蜗神经功能 119

并发症 119

脑脊液鼻漏 119

血肿 119

感染 119

脑脊液循环障碍 120

耳鸣 120

手术致残率 120

手术死亡率 120

双侧听神经瘤 120

相关病变和解剖变异 121

听神经瘤自然史 121

结论 122

病例 124

7　不常见的神经鞘瘤：眶、动眼神经、三叉神经、面神经、舌咽神经、副神经和舌下神经 129

概述 129

三叉神经鞘瘤 129

舌咽神经鞘瘤 131

眶和动眼神经鞘瘤 132

面神经和舌下神经鞘瘤 133

病例 134

8　颈静脉球瘤 137

概述 137

外科治疗及结果 137

9A　脑膜瘤 139

引言 139

位置和分布 139

1．颅底脑膜瘤 140

A．颅底中线脑膜瘤 140

B．颅底旁中线脑膜瘤 141

C．颅底外侧脑膜瘤 142

2．脑裂脑膜瘤 142

A．大脑镰（半球间）脑膜瘤 142

B．天幕脑膜瘤 143

C．镰天幕（枕部）脑膜瘤 143

D．侧裂脑膜瘤 143

3．凸面脑膜瘤 144

天幕上脑膜瘤 144

幕下 145

4．脑室内脑膜瘤 145

5．眶区脑膜瘤 145

6．颅盖部脑膜瘤 146

颅内特殊部位脑膜瘤的手术切除 146

1．颅底脑膜瘤 147

前颅窝脑膜瘤 147

后颅窝脑膜瘤 151

2．脑裂脑膜瘤 152

A．大脑镰脑膜瘤（大脑半球间入路） 152

B．小脑幕脑膜瘤 153

C．镰幕型脑膜瘤 153

D．侧裂脑膜瘤 153

3．背侧脑膜瘤 153

幕上部 153

幕下部 155

4．脑室内脑膜瘤 155

5～6．眶区和颅盖部脑膜瘤 155

手术结果 156

肿瘤部位和手术结果 157

1．颅底脑膜瘤 157

2．脑裂脑膜瘤 161

3．背侧脑膜瘤 161

4～5．脑室内，眶部以及颅盖部脑膜瘤组，脑膜瘤病和多发肿瘤 162

手术结果，术后病程以及并发症 163

病灶全切情况 166

复发 167

放射治疗 167

随访 169

“脑膜瘤是一个谜” 169

组织学因素 169

代谢和其他因素 170

系统影响 170

内分泌因素 170

遗传学方面 171

神经放射学方面 171

肿瘤质地 172

瘤周水肿 172

肿瘤血供 172

病灶旁改变 172

结论 173

9B　血管外皮细胞瘤 174

引言 174

手术结果 174

病例 175

10A　软骨瘤 195

引言 195

发病率 195

发病部位 195

治疗 196

手术治疗 196

手术结果 196

10B　颅内脊索瘤 197

概述 197

发病率 197

发病部位 198

诊断 198

显微手术入路 199

手术结果 199

结论 200

11A　表皮样瘤和皮样瘤 202

引言 202

诊断 202

病理 203

肿瘤部位 203

临床表现 204

手术入路 204

手术目的 204

手术技巧 205

手术结果、并发症和随访 205

结论 206

11B　颅内脂肪瘤 208

引言 208

部位 208

临床表现 208

手术结果 208

12　经颅切除大型垂体腺瘤 210

前言 210

分类 210

部位 210

Ⅰ型 210

Ⅱ型 210

Ⅲ型 211

Ⅲa　鞍上-视交叉上型 211

Ⅲb　鞍上-鞍后型 211

Ⅲc　鞍旁-海绵窦型 211

Ⅲd　泛侵袭型 211

临床表现 211

手术入路 212

手术结果 212

结论 214

13　颅咽管瘤 215

概述 215

肿瘤发生的位置 215

手术入路 216

1．经蝶入路处理鞍内-鞍隔下肿瘤 217

2．经翼点-外侧裂入路 217

3．经皮质入路 218

4．前半球间经胼胝体-室间孔入路 218

5．联合翼点-经胼胝体入路 218

手术结果 219

肿瘤大小 221

手术结果和脑积水 222

术前的视力缺损 222

并发症和术后复发 225

结论 227

病例 229

14A　视神经胶质瘤 236

概述 236

部位 237

临床表现 238

Ⅰ型肿瘤 238

Ⅱ型肿瘤 238

Ⅲa型肿瘤 238

Ⅲb型肿瘤 239

手术方法 239

Ⅰ．视神经部肿瘤（眼球后-视交叉前） 239

Ⅱ．视束部肿瘤 239

Ⅲa．视交叉部肿瘤 240

Ⅲb．视交叉-下丘脑部的肿瘤 240

术后过程 240

Ⅰ型　视神经部肿瘤 240

Ⅱ型　视束部肿瘤 240

Ⅲa　型视交叉部肿瘤 241

Ⅲb　型视交叉-下丘脑部肿瘤 241

结论 242

病例 244

14B　嗅神经母细胞瘤 248

15　蛛网膜囊肿 249

概述 249

部位 249

手术结果 249

病例 251

ⅡB　脑实质内肿瘤 253

a．解剖学局部 253

16　新大脑和新小脑肿瘤 254

引言 254

新大脑肿瘤 254

新小脑肿瘤 255

手术入路 256

新大脑肿瘤 256

新大脑动脉 256

新大脑静脉 257

肿瘤边界 260

手术局限性 260

释放脑脊液松弛脑组织 260

新小脑肿瘤 261

术前临床分级 262

手术结果 263

结论 265

病例 266

17　边缘系统及边缘旁系统肿瘤 270

概述 270

手术入路 271

1．颞底内侧区 271

2．扣带回肿瘤 278

3a．岛叶肿瘤 281

3b．岛叶旁肿瘤 286

4．与边缘区相关区肿瘤（穹窿、乳头体、隔区） 286

5．全边缘系统肿瘤 286

手术结果 286

1．颞底内侧肿瘤（TMB） 287

2．扣带回肿瘤 289

3．岛叶和岛叶旁肿瘤 289

4．与边缘系统相关区肿瘤（穹窿、乳头体、隔区） 291

5．全边缘系统肿瘤 291

小结 291

结论 294

病例 295

18　中线肿瘤（胼胝体、透明隔、基底节、间脑和脑干） 309

概述 309

中线肿瘤血供 309

胼胝体肿瘤 309

基底节肿瘤 310

间脑肿瘤 310

丘脑肿瘤 310

下丘脑肿瘤 311

脑干肿瘤 311

中脑肿瘤 313

脑桥／脑桥延髓／桥小脑肿瘤 313

延髓和颈延髓肿瘤 315

手术结果 316

胼胝体和透明隔胶质瘤 316

基底节（尾状核头）胶质瘤 317

间脑胶质瘤 318

丘脑胶质瘤 318

下丘脑肿瘤 319

脑干肿瘤 320

结论 322

病例 323

19　脑室内肿瘤 331

概述 331

手术入路 333

1．额叶纵裂入路 334

a．侧脑室前部 336

b．第三脑室 338

2．联合入路（纵裂和翼点入路） 339

3．翼点-侧裂入路 340

4．顶枕纵裂入路 340

5．枕下旁正中（小脑上）入路 341

6．枕下正中入路 341

脑室内肿瘤的组织病理学 342

特殊类型肿瘤组的手术结果 342

1．胶样囊肿 343

2．中央神经细胞瘤 343

3．脉络丛肿瘤 344

4．结节性硬化（巨细胞星形细胞瘤） 346

5．室管膜下瘤 347

6．胶质瘤组 347

结论 348

病例 349

20　松果体区肿瘤 358

概述 358

手术前处理 359

手术治疗 359

手术入路 359

手术结果 360

结论 362

ⅡB　脑实质内肿瘤 363

b．组织病理学 363

21　胶质细胞瘤 363

21A　各胶质细胞瘤组患者的分布及预后 364

概述 364

病理分型 364

星形细胞瘤（Ⅰ-Ⅱ级） 364

低分化星形细胞瘤（Ⅲ级） 367

多形性胶质母细胞瘤 368

少突星形细胞瘤（混合型肿瘤） 370

少枝胶质细胞瘤 370

室管膜瘤 373

神经节胶质细胞瘤 375

部位 375

神经影像 376

手术结果 376

结论 377

胚胎发育不良性神经上皮肿瘤 377

手术结果 377

小结（胶质-神经肿瘤） 378

术前临床状况 378

手术结果 379

随访和生存期 380

总的复发率和恶性变 381

结论 383

21B　恶变 384

概述 384

结果 384

结论 385

22　中枢神经系统胚胎性肿瘤 387

引言 387

髓母细胞瘤 387

临床表现 388

神经影像 388

部位 388

治疗 388

手术 389

附加技术注意点 390

辅助治疗 390

手术结果 390

结论 391

原发性神经外胚层肿瘤（PNET） 392

手术结果 392

室管膜母细胞瘤 393

神经母细胞瘤 394

病例 394

23　原发性中枢神经系统非何杰金氏淋巴瘤和原发性颅内肉瘤 399

原发性中枢神经系统非何杰金氏淋巴瘤 399

发病率 399

肿瘤的部位和临床表现 400

神经影像学检查 401

手术的结果和预后 401

原发性颅内肉瘤 402

手术结果 402

24　生殖细胞肿瘤 404

概述 404

生殖细胞瘤 404

畸胎瘤 406

胚胎癌 407

病例 408

25　血管源性肿瘤 410

血管母细胞瘤 410

手术处理原则 410

神经影像学检查 411

血管造影 411

治疗 411

放射治疗 411

显微外科手术治疗 411

临床观察 412

手术结果 414

手术并发症 414

生存率 414

小结 414

海绵状血管瘤 415

概述 415

患者的年龄和性别分布 415

肿瘤发生部位 415

术前临床表现 416

组织学表现 416

手术指征 416

手术操作 417

手术结果 417

随访情况 418

病例 419

26　脑转移癌 425

概述 425

肿瘤部位 425

手术结果 425

病例 427

Ⅲ 相关学科 429

27　介入神经放射学在治疗中枢神经系统肿瘤中的作用 430

概述 430

栓塞的适应证 431

颅内肿瘤 431

起源于骨的脑实质外肿瘤 431

起源于硬膜的脑实质外肿瘤 432

脑实质内肿瘤 432

颅底肿瘤 432

肿瘤栓塞的原则 432

肿瘤的神经影像学评价 432

肿瘤的血管造影 433

特殊的栓塞技术 433

栓塞后神经影像技术的随访 435

肿瘤栓塞失败及其局限性 435

肿瘤栓塞的并发症 435

脑膜瘤栓塞 436

凸面、上矢状窦旁、大脑镰区脑膜瘤 437

中颅窝和蝶骨翼的脑膜瘤 439

额底脑膜瘤 439

海绵窦区脑膜瘤 439

小脑幕和后颅窝脑膜瘤 439

脑膜瘤栓塞后的疗效评议 440

脑膜瘤栓塞的并发症 440

病例 441

28　脑肿瘤的病理组织学分类 449

概述 449

总论 449

术前准备 449

术前用药 450

仰卧位 450

诱导 450

麻醉的维持 450

输液 451

术后护理 451

坐位 451

诱导 452

麻醉维持 452

气栓监测 452

气栓的治疗 453

颅神经监测 453

术后护理 454

小结 454

Ⅳ 手术结果和结论 455

29　全部病例的总结 456

概述 456

脑实质外肿瘤组 456

脑实质内肿瘤组 458

手术死亡率 461

肿瘤复发 461

讨论及治疗建议 461

30　总结儿童肿瘤 463

概述 463

肿瘤类型 464

脑实质内肿瘤 465

新脑区域 465

边缘系统 465

新小脑区 465

中线区域 466

脑干区域 466

松果体区 466

脑室内区域 466

脑实质外肿瘤 466

视神经胶质瘤 468

比较 468

结论 468

31 术中和术后并发症 470

引言 470

癫痫 470

脑积水 471

松果体-下丘脑-垂体轴功能紊乱 471

神经功能障碍 472

医源性并发症 472

其他并发症 474

神经加强护理病房 475

病例 476

Ⅴ 结论 477

32　结论 478

引言 478

脑实质外肿瘤 478

脑实质内肿瘤 479

外科方法 479

尚未解决的问题 480

展望 480

参考文献 482

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