56例典型护理不良事件案例剖析PDF格式文档图书下载

第1章 药物事件典型案例剖析 1

一、实习护生发错出院带药 1

二、复岗护士发错出院带药 3

三、同一患者领取双份出院带药 6

四、药房误发出院带药 8

五、输注药液过敏反应 10

六、皮下注射药物喷溅 13

七、雾化治疗时未加雾化药 16

八、药物剂量计算错误 19

九、未按要求服用导泻药 22

十、门诊患者口服药剂量错误 25

十一、住院患者口服药剂量错误 28

十二、换床导致护士发错药 31

十三、护士执行已取消医嘱 33

十四、发错滴眼液 36

十五、实习护生更换液体错误 38

第2章 导管事件典型案例剖析 42

一、留置针延长管断裂 42

二、耐高压双腔PICC导管堵塞 44

三、 PICC脱管 49

四、烦躁患者拔出胃管 52

五、未约束患者自行拔出胃管 55

六、留置导管脱出 58

七、漏执行留置胃管医嘱 60

八、气管内插管非计划性拔管 63

第3章 压力性损伤事件典型案例剖析 67

一、无创呼吸机鼻塞导致皮肤压力性损伤 67

二、抢救后发生院内压力性损伤 71

三、术后发生院内压力性损伤 73

四、低蛋白血症患者发生Ⅰ期压力性损伤 75

第4章 药物外渗事件典型案例剖析 78

一、多巴胺药物外渗 78

二、小儿输注丙种球蛋白外渗 81

三、化疗药物外渗 84

四、CT动态增强检查患者静脉注射对比剂外渗 86

第5章 跌倒坠床事件典型案例剖析 90

一、患儿发生坠床 90

二、人工关节置换术患者发生跌倒 93

三、夜间患者跌倒 96

四、家属陪同患者如厕跌倒 99

五、烦躁患者跌倒 102

六、体弱患者站立跌倒 105

第6章 烫伤事件典型案例剖析 110

一、患儿打翻热水杯烫伤 110

二、使用热水袋烫伤 113

三、暖气片烫伤 116

第7章 医疗器械事件典型案例剖析 119

一、输液泵泵速调节错误 119

二、输液泵速度异常 122

三、腹腔镜镜头损坏 124

四、内镜治疗时损坏支气管镜 128

第8章 卫生材料事件典型案例剖析 131

一、使用三通错误 131

二、注射器包装袋内有异物 134

第9章 其他事件典型案例剖析 136

一、护士错用别人奶瓶喂奶 136

二、体检者导诊单发放错误 139

三、血气标本被损坏 141

四、未及时松解止血带 144

五、护士看错乙肝化验单结果 146

六、孕妇临产观察不规范 149

七、灌肠收费错误 152

八、手术患者转运错误 155

九、实习护士静脉输液不规范 158

十、术后患者手腕带佩戴错误 161

参考文献 165

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